Dr Corinne Becker – Lymphoedema Center

Lymphoedème du bras

Lymphœdème iatrogénique du bras

Le lymphœdème iatrogénique du bras est un lymphœdème du bras causé par le traitement d’une maladie (telle le cancer du sein) ou par une chirurgie antérieure.

Diagnostic

  • L’IRM lymphatique est l’examen de choix pour déterminer l’indication d’une chirurgie, les nouveaux vaisseaux lymphatiques, les ganglions lymphatiques transplantés et l’évolution de la croissance de vaisseaux lymphatiques.
  • Les résultats observés par lymphangiographies isotopiques montrent l’absorption du liquide de contraste mais, par rapport à l’IRM lymphatique, ils donnent peu d’information sur le reste du réseau

Options de traitement chirurgical

Transfert de ganglions lymphatiques (LNT)

Le transfert autologue de ganglions lymphatiques (ALNT), appelé également transfert microchirurgical ganglionnaire vascularisé (VLNT), implique le transfert de quelques ganglions lymphatiques sains d’un site vers la zone affectée de manière à restaurer la fonction lymphatique dans le membre. L’ALNT présente de nombreux avantages. Découvrez qui est un bon candidat. Toutes les informations sur l’ALNT et le lymphœdème iatrogénique du bras sont disponibles ci-dessous.

Et l’anastomose lymphoveineuse ?

Les indications sont limitées aux stades précoces de la maladie, lorsqu’il n’y a pas de fibrose ni de sclérose des vaisseaux lymphatiques restants, et des bandages à vie sont prescrits. L’identification de bon vaisseaux lymphatiques et la qualité de l’anastomose sont capitals. Il est essentiel de maintenir la compression pour assurer une hyperpression dans le système lymphatique. De nombreux échecs ont de ce fait étés rapportés avec cette technique.

Et qu’en est-il des greffes lymphoveineuses (ou greffes lympholymphatiques) ?

Cette procédure est extrêmement difficile à réaliser. La cicatrice au site donneur est grande et très visible. Cette procédure est très rarement réalisée et les indications sont très limitées.

Le transfert de ganglions lymphatiques en détails

Résultats de la LNT

  • 40% de normalisation définitive
  • 98% d’amélioration
  • 2% sans résultat
  • Pas d’aggravation du lymphœdème

Résultats objectifs

  • La croissance de nouveaux vaisseaux lymphatiques est visible sur l’IRM, 1 an après le transfert ganglionnaire dans la zone axillaire

    La croissance de nouveaux vaisseaux lymphatiques est visible sur l'IRM, 1 an après le transfert ganglionnaire dans la zone axillaire

    La croissance de nouveaux vaisseaux lymphatiques est visible sur l’IRM, 1 an après le transfert ganglionnaire dans la zone axillaire

  • Même un éléphantiasis de plus de 20 ans, avec infections chroniques, peut etre amélioré (comme pour ce cas-ci, 4 ans après LNT)
  • Amélioration importante dans tous les cas mais jamais guérison complète
  • 98% d’amélioration, mais jamais de normalisation complète
  • Diminution des infections

Résultats

Le lymphœdème modéré

  • Peut être guéri simplement par l’ajout de certains nœuds comme ici.
  • Une cicatrisation peut être observée dans ces cas dans 70% et une amélioration dans tous les cas. Les résultats seront stables après 1 an.

Activité normale avant et 1 an après ANLT pas de manches, pas de kiné. (D. Giardini)

Préop et 10 ans après transplantation ganglionnaire

Le lymphœdème stade 2 et 3

  • Peut être guéri, mais l’association avec la liposculpture pour enlever les amas graisseux est importante. Elle peut être faite de la même cession ou plus tard. Les résultats seront meilleurs si le tissu fibreux n’est pas trop important. opéré dès que possible, lorsque la lymphoIRM ne montre aucun drainage. La normalisation sera de 40% des cas, et les autres seront améliorées de plus de 50%

Lymphœdème fibrotique extrême, à droite un an après l’opération.

Lymphœdème stade 4

  • Peut être guéri également dans certains cas, mais cela devient difficile et 2 lambeaux peuvent être obligatoires plus une liposculpture ou des excisions locales doivent être combinées

Préop pas de vaisseau lymphatique

Post op de nouveaux vaisseaux lymphatiques

Dans de tels cas, une liposculpture peut être effectuée pour réduire les amas graisseux. Une compression sera nécessaire pendant 2 mois après l’opération.

La liposculpture est guidée par la fluoroscopie pour éviter de détruire les vaisseaux lymphatiques.

Les ganglions transplantés sont vus par la fluorescéine injectée dans les veines.

Effet sur les infections

  • Diminution des infections chroniques dans 90% des cas
  • Disparition complète dans 68% des cas

Effet sur les douleurs

  • Les douleurs qui apparaissent suite à une adénomectomie peuvent être éliminées après chirurgie si les névromes sont traités
  • Les douleurs et la diminution de sensibilité dans les plexopathies peuvent être améliorées, mais l’amélioration dépend des lésions du plexus. La dégénérescence progressive des nerfs est arrêtée, mais jamais vraiment résolue
  • Un transfert de tendons peut être réalisé plus tard pour restaurer une certaine fonctionnalité du bras

Complications potentielles

Le site donneur ne crée PAS de lymphœdème si la dissection est bien faite.

Le lambeau n’est PAS inguinal, mais SUPÉRIEUR du pli inguinal et les 3, 4 nœuds enlevés sont les nœuds de la zone lombaire et NON LA JAMBE. Mais l’anatomie doit être bien connue et le chirurgien doit avoir une bonne expérience de ce lambeau (et ce lambeau est connu depuis 40 ans pour la reconstruction de la main – lambeau mac gregor). L’injection dans les pieds de fluorescéine peut aider à éviter d’enlever les ganglions drainant la jambe.

  • Séromes aux sites donneurs diminués par contentions
  • Léger œdème temporaire au site donneur (0,001%)
  • Infections dans 1% des cas
  • Nécrose du lambeau 2%

ALNT – chirurgicale en détails

ALNT – procédure chirurgicale

Combinaison de greffe ganglionnaire avec liposculpture

  • En peropératoire et en complément après 6 mois
  • Un bandage nuit et jour est nécessaire pendant 4 semaines en post-opératoire puis plus de manchon mais, en fonction du cas, un bandage nocturne pendant 2 mois.

Reconstruction du sein

La reconstruction du sein peut être réalisée en utilisant différents techniques chirurgicales tout en traitant simultanément le lymphœdème. La technique la plus courante est un transfert libre de l’abdomen au thorax avec microanastomoses des vaisseaux épigastriques sur les vaisseaux mammaires internes ou sur des branches des vaisseaux thoracodorsaux.

Résultat d'un DIEP étendu sur un patient souffrant d'un lymphœdème pendant 20 ans après une mastectomie

25 ans après mastectomie et 20 ans de lymphœdème, et 8 mois après DIEP étendu

résultats post-opératoires  8 ans et 10 ans après ALNT associée à une reconstruction du sein par DIEP

Même résultats avec ALNT étendue associée à un DIEP

Technique opératoire

Transplant de DIEP modifié avec ganglions lymphatiques

Transplant de DIEP modifié avec ganglions lymphatiques

Le lambeau inguinal avec ganglions peut être incorporé au lambeau de peau et graisse adjacent de la partie inférieure de l’abdomen, basé sur les vaisseaux épigastriques inférieurs superficiels (SIEA) ou sur les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds (TRAM libre ou DIEP). Pour prélever les ganglions on baisse un peu l’incision du lambeau abdominal, dans la région de la crête iliaque, jusqu’en sous-cutané pour inclure la graisse contenant les ganglions vascularisés par la branche circonflexe iliaque. Si les anastomoses microchirurgicales du lambeau sont faites sur les vaisseaux mammaires internes, l’extension contenant les ganglions doit etre prélevée du coté opposé au pédicule. Si le lambeau est réattaché au système thoracodorsal, les ganglions peuvent être prélevés du même coté. Les résultats peuvent être spectaculaires et sont fonction de l’age, de la radiothérapie et si le mamelon a été préservé.

Soins post-opératoires & kinésithérapie

  • Hospitalisation: 1 ou 2 jours
  • Si le patient travaille encore, 2 semaines de vacances sont recommandées
  • Le patient est préparé pour la chirurgie pour diminuer la fibrose
  • Des drainages manuels sont initiés immédiatement après l’intervention chirurgicale, en combinaison avec des bandages répétés si nécessaire. La fréquence dépend de l’importance de l’oedème. Après 3 mois, 1 session tous les 2 ou 3 jours peut suffire. Lorsque tout va bien, les patients sont guéris après 6 à 12 mois et peuvent vivre une vie normale sans contention. Les autres peuvent supprimer les contentions mais doivent poursuivre une kinésithérapie légère.

Lymphœdème congénital du bras

Lymphœdème hypertrophique congénital du bras

Lymphœdème hypertrophique congénital

Le gonflement de la main ou du bras peut survenir à la naissance ou pendant les premières années de la vie. On observe une hypoplasie des vaisseaux et ganglions lymphatiques.

Diagnostique

L’examen clinique et l’IRM lymphatique constituent les meilleurs outils d’évaluation du système lymphatique. La lymphangioscintigraphie isotopique n’offre d’information que sur l’absence ou le manque de drainage

Traitement

  • Des manchons de compression et des drainages manuels doivent être utilisés immédiatement.
  • S’il n’y a pas d’amélioration, la chirurgie est la seule solution: transfert ganglionnaire dans les cas hypoplasiques et anastomoses lymphoveineuses dans les cas hyperplasiques.